Formularios descargables

Dental

Médico

Registro de adultos (.pdf)

Registro de adultos (.pdf)

Evaluación del riesgo de caries en adultos (.pdf)

Niños de 5 años en adelante (.pdf)

Registro de niños (.pdf)

Niños menores de 5 años (.pdf)

Evaluación del riesgo de caries infantil (.pdf)

 COVID-19

Formulario de consentimiento de menores (.pdf)

 Formulario de recomendación de infusión de COVID

Aviso de prácticas de privacidad (.pdf)

Papeleo de la clínica basada en la escuela (.pdf)

Encuestas

Farmington

Potosi

Great Mines Health Center brinda servicios integrales de salud primaria, dental y de salud mental a personas de todas las edades, niveles de ingresos y estado de seguro, independientemente de su capacidad de pago. Los cargos por servicios en un FQHC se descuentan para los pacientes de acuerdo con una escala de tarifas variable, según el tamaño de la familia y los ingresos.

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